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生徒名*
生徒所属学年* 1年2年3年
生徒所属クラス* 1組2組3組4組5組
現在連絡可能な電話番号*
現在連絡可能なメールアドレス*
新型コロナウイルス感染症の疑いによりPCR検査を受けた（または受ける予定）、濃厚接触者に特定された人* 生徒本人保護者・家族
上記で「保護者・家族」を選択した方、生徒本人との関わりを簡単にお書きください
感染の疑いが分かった日*
感染の疑いのある人の状態* 症状なし症状あり
連絡事項（補足や、困っていること、学校に伝えたいことなど）
