*は入力必須です。
【1】生徒名*
【2】生徒所属学年* 1年2年3年
【3】生徒所属クラス* 1組2組3組4組5組
【4】現在連絡可能な電話番号*
【5】現在連絡可能なメールアドレス*
【6】居住する市町村*（大阪市の場合は区も記入）
【7】新型コロナウイルス感染症の疑いにより、PCR検査で陽性判定となった（または検査予定の）人* 生徒本人保護者・家族
【8】上記で「保護者・家族」を選択した方、生徒本人との関わりを簡単にお書きください（例：母親、祖父、弟）
【9】検査受検日（検査予定日）*
【10】検査時の状態（複数選択可） 発熱関節痛のどの痛み味覚なし嗅覚なし無症状
連絡事項（補足や、困っていること、学校に伝えたいことなど）
